Covid-19

COVID-19 Pneumonie

COVID-19 Pneumonie

Über COVID-19

COVID-19 (Coronavirus Disease 2019) ist eine meldepflichtige Infektionskrankheit. Sie wird durch das Virus SARS-CoV-2 verursacht und die Übertragung erfolgt über Aerosole oder eine Tröpfcheninfektion.

COVID-19 äußert sich meist als Atemwegsinfektion mit den dafür typischen Symptomen wie Husten, Schnupfen und Fieber. Als einziges für diese Erkrankung typisches Charakteristikum gilt der Geruchs- und Geschmacksverlust, der bei etwa einem Fünftel der Patienten und Patientinnen* auftritt.1

Die Datenlage zu COVID-19 ist sehr dynamisch. Für allgemeine und aktuelle Informationen zu Erreger, Übertragbarkeit, Nachweis und Impfungen sei daher auf die Website des Robert Koch Instituts verwiesen: www.rki.de/covid-19

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Infos für Fachkreise

Weiterführende Informationen für das medizinische Fachpublikum.

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Die Krankheitsphasen von COVID-19

Die Mehrheit der Betroffenen mit COVID-19-Erkrankung zeigt lediglich milde Symptome. Die Schwere des Verlaufs ist abhängig vom Alter, Risikofaktoren und Impfstatus. In ca. 5 % der Patienten ist der Verlauf so schwer, dass sie stationär behandelt werden müssen.

Man unterscheidet dabei 3 wesentliche Phasen des Krankheitsverlaufs (Abb. 1)

Phasenspezifischer Verlauf

Abbildung 1: COVID-19 phasenspezifischer Verlauf und Symptome (mod. nach WHO Working Group on the Clinical Characterisation and Management of COVID-19 infection. Lancet Infect Dis. 2020 Aug;20(8):e192-e197.)

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Virale Phase

Nach Infektion mit SARS-CoV-2 beginnt die Virusvermehrung im Körper. Im Mittel dauert es dann etwa 4 bis 6 Tage, bis sich die ersten Symptome entwickeln.2

Studien deuten darauf hin, dass die Ansteckungsgefahr, die mit der Höhe der Viruslast zusammenhängt, zum Zeitpunkt des Symptombeginns und in der frühen Erkrankungsphase am höchsten ist. Bereits 1 bis 2 Tage vor dem Auftreten der ersten Symptome besteht eine hohe Ansteckungsgefahr.2

Die Infektion mit SARS-CoV-2 führt dann zur Bildung von körpereigenen Antikörpern gegen das Virus. Nachweisbar sind die Antikörper in der Regel ab der zweiten Woche nach Symptombeginn und über mehrere Wochen nach der Infektion.

Bei leichten bzw. unkomplizierten Verläufen geht man davon aus, dass die Viruslast innerhalb von 10 Tagen nach Symptombeginn deutlich zurückgeht und die Patienten vollständig genesen. Der Nachweis wird mit einer negativen PCR-Testung erbracht.

Bei schwereren Verläufen oder bei Menschen mit einer Immunschwäche kann der Virusnachweis jedoch erheblich länger bestehen bleiben.2

Pulmonale Phase

Bei ca. 5 – 20 % der Patienten kann sich innerhalb von ca. 4 Tagen nach Symptombeginn bzw. in der 2. Woche nach Ansteckung der Gesundheitszustand verschlechtern und es kommt zu zunehmender Kurzatmigkeit, verbunden mit einem Abfall der Sauerstoffsättigung im Blut.3 Eine Behandlung im Krankenhaus wird hier notwendig.

In der Bildgebung der Lunge weisen diese Patienten dann häufig charakteristische Zeichen einer Lungenentzündung auf, die auch als sog. Milchglastrübungen bezeichnet werden.1

Hyperinflammatorische Phase

Etwa zwischen 8 bis 15 Tagen nach Beginn der Erkrankung tritt bei einigen Patienten eine weitere Verschlechterung der Symptomatik in Form eines Hyperinflammationssyndroms („Zytokinsturm“) auf.

Diese überschießende Entzündungsreaktion des Körpers auf das Virus schädigt das Gewebe der Lunge und anderer Organe, wie Niere oder Herz, derart,4 dass es zu einem Multiorganversagen und/oder Tod kommen kann.

Wann muss eine COVID-19 Erkrankung stationär bzw. intensivmedizinisch behandelt werden?

Im Oktober 2021 mussten in Deutschland etwa 5 % der infizierten Patienten stationär behandelt werden.5

Die Entscheidung für eine Aufnahme ins Krankenhaus orientiert sich am Allgemeinzustand des Patienten, der Sauerstoffsättigung und dem Vorliegen von Begleiterkrankungen (z. B. Bluthochdruck, Diabetes mellitus, chronische Lungenerkrankungen) und Risikofaktoren (z. B. hohes Alter, starkes Übergewicht).5

Werden die Patienten auf Station zunehmend kurzatmig und/oder fällt die Sauerstoffsättigung im Blut auf unter 90 % wird die Aufnahme auf die Intensivstation empfohlen.5

WHO Einteilung der Phasen bei COVID-19 (WHO-CPS)

Die WHO Working Group on the Clinical Characterisation and Management of COVID-19 Infection hat eine Einteilung der Schweregrade in 11 verschiedene Kategorien vorgenommen (WHO-CPS Score). Diese Klassifizierung spiegelt den Krankheitsverlauf und die Versorgung der Patienten im Gesundheitssystem (d. h. ambulante, stationäre und intensivpflichtige Patienten) wider.6

WHO-CPS Score

Tab. 1: WHO-Einteilung der COVID-19 Erkrankung in klinische Schweregrade6 (mod. nach WHO Working Group on the Clinical Characterisation and Management of COVID-19 infection. Lancet Infect Dis. 2020 Aug;20(8):e192-e197.)

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Wie kann man ein erhöhtes Risiko für einen schweren Verlauf feststellen?

Es gibt allgemeine Risikofaktoren für einen schweren Verlauf. Besonders gefährdet sind ältere Menschen, Raucher, Menschen mit Down-Syndrom und Menschen mit Begleiterkrankungen wie Krebs, Diabetes mellitus, starkes Übergewicht (Adipositas), chronischen Lungen- und Lebererkrankungen sowie Herz-Kreislauf-Erkrankungen (insbesondere Bluthochdruck).7

Daneben gibt es auch Laborparameter, die Hinweise auf den Beginn einer verstärkten Entzündungsreaktion geben können. Dazu gehören bestimmte Entzündungs- (z.B. C-reaktives Protein) und Gerinnungsmarker (z.B. D-Dimere).

Ein neuerer Marker ist suPAR, der schon in der pulmonalen Phase ein erhöhtes Risiko für einen schweren Verlauf bis hin zu Tod anzeigen kann.3

 

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Phasenabhängige Therapie von COVID-19

Die Therapie von COVID-19 erfolgt in Abhängigkeit von der jeweiligen Krankheitsphase.

Bei leichten Symptomen sind allgemeine Maßnahmen wie Bettruhe, ausreichende Flüssigkeitszufuhr sowie fiebersenkende Mittel in der Regel ausreichend.

Verschlechtert sich der Zustand (z.B. Kurzatmigkeit, beschleunigte Atmung) sollte frühzeitig die Einweisung in ein Krankenhaus erfolgen. Dort erfolgt eine phasenabhängige Sauerstoffversorgung und medikamentöse Therapie.1

Sauerstoffversorgung

Ab Beginn der pulmonalen Phase ist es wichtig, eine ausreichende Sauerstoffversorgung sicherzustellen.

Sinkt die Sauerstoffsättigung auf unter 92 % bzw. ist die Atemfrequenz ≥ 30/min, erfolgt im Krankenhaus zunächst eine Low-Flow Sauerstoffgabe über Masken oder Nasensonden.

Werden die Patienten zunehmend kurzatmig und/oder fällt die Sauerstoffsättigung im Blut weiter auf unter 90 %, wird die Aufnahme auf die Intensivstation empfohlen und die Sauerstoffgabe intensiviert, z.B. via High-Flow Sauerstoffgabe oder nicht-invasiver Beatmungsmethoden (NIV).

Erreicht man dadurch keine ausreichende Sauerstoffversorgung, müssen die Patienten intubiert und mechanisch beatmet werden.8

Wenn auch dies nicht ausreicht und sich der Patient weiter verschlechtert, muss das Blut außerhalb des Körpers mit Sauerstoff angereichert werden. Dies geschieht mittels extrakorporaler Membranoxygenierung (kurz: ECMO).1

Medikamentöse Therapie

Die Therapie bei COVID-19 unterliegt einem steten Erkenntnisgewinn. Eine Übersicht über in Europa zugelassenen Medikamente gibt die Seite der EMA. Im Folgenden werden nur grundsätzliche Therapieprinzipien erläutert.

Gerinnungshemmung (Antikoagulation)

SARS-CoV-2 wirkt sich auf die Blutgerinnung aus. Daher beginnt man bei stationären Patienten mit einer antikoagulativen Therapie.5

Medikamente, die sich gegen die Vermehrung des Virus richten

Es gibt verschiedene antivirale Medikament, die sich gegen die Vermehrung des Virus richten. Diese müssen möglichst früh in der viralen Phase verabreicht werden.

Darüber hinaus gibt es sog. COVID-19-Antikörper. Das sind Antikörper, die sich beispielsweise an das Spike-Protein von SARS-CoV-2 binden und damit die Aufnahme in die Zellen verhindern.5,9

Immunmodulatorische Therapie5

In der pulmonale Phase werden zusätzlich Medikamente eingesetzt, die der beginnenden überschießenden Entzündungsreaktion des Körpers entgegen wirken.

Schon seit längerem kommen ab der WHO-CPS Skala 5 Kortisonpräparate zum Einsatz, d.h. wenn Patienten mit Zeichen einer Pneumonie eine Sauerstoffgabe über Sonden oder Masken benötigen.

Neuere Studien belegen, dass ein zusätzlicher Einsatz von gezielten immunmodulatorischen Medikamenten zusätzlich zur Kortisontherapie noch positivere Auswirkungen auf den Verlauf und das Überleben der Patienten haben könnte. Dazu zählen die Blockade der Zytokine IL-1 und IL-6. Dabei ist es wichtig, dass diese Medikamente frühzeitig verabreicht werden, d.h. bevor die Patienten non-invasiv oder mechanisch beatmet werden.

 

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IL-1 Rezeptorblockade bei COVID-19 Pneumonie

Welche Rolle spielen IL-1α und IL-1β bei der COVID-19 Pneumonie?

Das Absterben von Zellen, ausgelöst durch die Infektion mit SARS-CoV-2, führt zur Freisetzung von IL-1α in der Lunge. Dadurch kommt es zur Aktivierung von Immunzellen, die entzündungsfördernde Botenstoffe wie z. B. IL-1β produzieren.

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Abb. 2: Rolle von IL-1α und β bei der Entstehung der COVID-19 Pneumonie (mod. nach van de Veerdonk FL, Netea MG. Crit Care 2020;24:445. Calabrese LH, Calabrese C. Cleve Clin J Med 2020; doi: 10.3949/ccjm.87a.ccc044) 

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Wie wirkt ein IL-1 Rezeptorantagonist?

Ein IL-1 Rezeptorantagonist hemmt die Bindung von IL-1α und IL-1β an ihren Rezeptor und verhindert dadurch die Entwicklung einer Entzündungsreaktion in einer frühen Phase. Auch der menschliche Körper produziert IL-1-Rezeptorantagonisten, um Entzündungsreaktionen zu stoppen.10,11

Covid-19

Abb. 3: Der rekombinante, humane IL-1 Rezeptorantagonist hemmt die biologische Aktivität von IL-1α and IL-1β10,11

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Wann soll ein IL-1 Rezeptorantagonist eingesetzt werden?

Eine IL-1 Rezeptorblockade ist für die Behandlung von Patienten mit einer COVID-19 Pneumonie zugelassen, die eine Sauerstoffzufuhr über Masken und Sonden benötigen und erhöhtes Risiko für einen schweren Verlauf haben. In den klinischen Studien wurde der IL-1 Rezeptorantagonist 1x täglich subkutan über bis zu 10 Tage zusätzlich zur Standardtherapie verabreicht.

Die phasenspezifische Gabe verbesserte signifikant den klinischen Verlauf und reduzierte das Risiko für Lungenversagen und/oder Tod um 54 %.10

*Die Verwendung des Sternsymbols (*) bezieht neben weiblichen und männlichen Personen weitere Geschlechter und Geschlechtsidentitäten mit ein. Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung der Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

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Glossar

Erklärung der wichtigsten Fachbegriffe mit Bezug auf COVID-19.

1https://www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/Stakob/Stellungnahmen/Stellungnahme-Covid-19_Therapie_Diagnose.html, aufgerufen am 20.12.21

2 https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Steckbrief.html, aufgerufen am 14.12.21

3 Kyriazopoulou, E., Poulakou, G., Milionis, H. et al. Early treatment of COVID-19 with anakinra guided by soluble urokinase plasminogen receptor plasma levels: a double-blind, randomized controlled phase 3 trial. Nat Med 27, 1752–1760 (2021). https://doi.org/10.1038/s41591-021-01499-z.

4 https://www.gesundheit.de/krankheiten/infektionskrankheiten/atemwegsinfektionen/coronavirus/multiorganversagen

5 https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/113-001LGl_S3_Empfehlungen-zur-stationaeren-Therapie-von-Patienten-mit-COVID-19_2021-10_1.pdf, aufgerufen am 30.11.21

6 WHO Working Group on the Clinical Characterisation and Management of COVID-19 infection. Lancet Infect Dis. 2020 Aug;20(8):e192-e197

7 https://www.infektionsschutz.de/coronavirus/basisinformationen/symptome-und-krankheitsverlauf/

8 https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/COVRIIN_Dok/Therapieuebersicht.pdf?__blob=publicationFile, aufgerufen am 02.12.21

9 https://www.ema.europa.eu/en/news/covid-19-ema-recommends-authorisation-two-monoclonal-antibody-medicines, aufgerufen am 02.12.21

10 Kineret® Fachinformation, Stand 12/2021

11 Cavalli G, Dinarello C. Front Pharmacol 2018; 9:1157