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Thrombozytopenie

Thrombozytopenie

Unter einer Thrombozytopenie versteht man eine Verminderung der Blutplättchen (Thrombozyten). Hierbei handelt es sich um Blutzellen, welche maßgeblich an der Blutgerinnung beteiligt sind. Folge einer Thrombozytopenie ist ein erhöhtes Blutungsrisiko.1

Was sind Thrombozyten und wie entstehen sie?

Blutplättchen oder Thrombozyten spielen zusammen mit den sog. Gerinnungsfaktoren eine maßgebliche Rolle bei der Blutgerinnung. Sie sind deutlich kleiner als rote (Erythrozyten) und weiße Blutzellen (Leukozyten) und besitzen keinen Zellkern.

Wie die roten und ein Teil der weißen Blutzellen werden die Blutplättchen im Knochenmark aus sog. Stammzellen gebildet und nach Verletzungen und Blutungen vermehrt ins Blut ausgeschüttet. Bei den Stammzellen handelt es sich um Zellen, die sich in verschiedene Zelltypen weiterentwickeln können und unbegrenzt teilungsfähig sind.

Bei einem gesunden Erwachsenen befinden sich etwa zwischen 150.000 und 440.000 Thrombozyten in einem Mikroliter (µl = ein Millionstel Liter) Blut. Für Kinder gelten altersabhängig etwas andere Normalwerte. Je nach Labor, in dem das Blut untersucht wird, können diese Grenzwerte (Referenzwerte) etwas schwanken. In der Regel sind sie auf dem Laborbefund angegeben.

Erhöhte (Thrombozytose) oder erniedrigte (Thrombozytopenie) Thrombozytenmengen im Blut führen zu Gerinnungsstörungen.

Ursachen und Folgen eines Thrombozytenmangels

Von Thrombozytopenie spricht man bei einer Verminderung der Thrombozytenzahlen (zumeist) auf Werte von unter 150.000 pro µl Blut. Bei Werten von 50.000 – 80.000/µl besteht ein erhöhtes Risiko für spontan auftretende Blutungen wie auch für Blutungen nach Verletzungen oder operativen Eingriffen.2

Eine Thrombozytopenie wird durch verminderte Neubildung und/oder erhöhten Verlust von Blutplättchen verursacht.

  • Ein vorzeitiger oder vermehrter Abbau oder Verbrauch kann vorkommen nach Infektionen, bei Lebererkrankungen, Milzvergrößerung oder nach unkontrollierbarer Blutgerinnung.
  • Seltener ist eine verminderte Plättchenzahl als charakteristisches Merkmal eines Krankheitsbildes, das als Immunthrombozytopenie (ITP) bezeichnet wird.2
  • Produktionsstörungen können etwa infolge einer Schädigung des Knochenmarks, beispielsweise bei Krebserkrankungen (v.a. Leukämien), durch Bestrahlungen oder Medikamente auftreten.

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Immunthrombozytopenie (ITP)

Die Immunthrombozytopenie (ITP, Morbus Werlhof) ist eine seltene sogenannte Autoimmunerkrankung, also eine Erkrankung, bei der sich das Immunsystem gegen körpereigene Zellen richtet. Sie ist hauptsächlich gekennzeichnet durch eine wiederholte Verminderung der Blutplättchenzahl (Thrombozytopenie) auf Werte von unter 100.000 pro Mikroliter (µl) Blut, verbunden mit einem erhöhten Blutungsrisiko. Es handelt sich um eine erworbene, d.h. nicht erbliche Erkrankung.1

Ursache für die ITP ist eine Autoimmunreaktion gegen körpereigene Thrombozyten und deren Vorstufen, die sog. Megakaryozyten (Riesenzellen). Dabei bildet das Immunsystem Antikörper (Autoantikörper) gegen diese Zellen. Dies führt zu einer gestörten Produktion (Thrombozytopoese) und einem verstärkten Abbau von Thrombozyten.1

Etwa 80 % der ITP-Erkrankungen entstehen ohne erkennbare auslösende Ursache. Man spricht dann von primärer ITP. Die übrigen Fälle fasst man unter dem Oberbegriff sekundäre ITP zusammen. Bei diesen Formen wird die ITP am häufigsten durch andere Autoimmunerkrankungen, Krebserkrankungen (z. B. Lymphom, Leukämie), Virusinfektionen
(z. B. Hepatitis) oder Medikamente ausgelöst.1

Häufigkeit und Verbreitung der ITP

Die ITP ist eine seltene Erkrankung. Unter Erwachsenen sind etwa zwischen 9 und 26 pro 100.000 Personen davon betroffen. Jährlich treten 2 bis 4 Neuerkrankungen pro 100.000 auf.1

Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt zwischen 50 und 55 Jahren und scheint in den letzten Jahren zuzunehmen. Im mittleren Alter sind Frauen häufiger betroffen als Männer. Ab dem 60. Lebensjahr steigt der Anteil der erkrankten Männer.1

Bei Kindern und Jugendlichen ist die Anzahl der jährlichen Neuerkrankungen mit etwa 2 – 7 pro 100.000 ähnlich wie bei Erwachsenen. Da die ITP bei ihnen jedoch selten chronisch verläuft, ist die Häufigkeit betroffener Kinder und Jugendlicher mit ca. 4 – 5 pro 100.000 deutlich geringer. Jungen erkranken häufiger als Mädchen.1

Symptome der ITP

Charakteristisch für die ITP ist eine erhöhte Blutungsneigung. Häufige Symptome sind daher Haut- und Schleimhautblutungen bei einem Großteil der Patienten.
Dazu zählen:1

  • punktförmige Hautblutungen (Petechien), bevorzugt an den Beinen
  • Blutungen der Schleimhäute von Nase und Mund
  • verstärkte Menstruationsblutungen
  • Blut im Harn und/oder Stuhl
  • verstärkte Blutungen und Neigung zur Bildung von Blutergüssen (Hämatome) schon bei kleinen Verletzungen oder Prellungen

Infolge des verstärkten Blutverlustes kann sich eine Blutarmut (Anämie) mit Eisenmangel (Eisenmangelanämie) entwickeln.1

Viele Patienten leiden zusätzlich an Erschöpfung und Müdigkeit (Fatigue) sowie Depressionen. Auch kognitive Funktionen, d.h. geistige Fähigkeiten wie Wahrnehmung, Erkennen und Denken sind manchmal beeinträchtigt.1

Dementsprechend ist die Lebensqualität bei vielen Patienten mit ITP sehr stark eingeschränkt. Dies gilt insbesondere zu Beginn, wenn häufig Blutungssymptome auftreten und die Betroffenen erst lernen müssen, mit der Erkrankung umzugehen.1

Stadieneinteilung und Verlauf der ITP

Die ITP wird je nach Dauer in drei Stadien eingeteilt:1

  • neu diagnostiziert: bis zu 3 Monate nach Diagnosestellung
  • persistierend: zwischen 3 und 12 Monate nach Diagnosestellung
  • chronisch: mehr als 12 Monate nach Diagnosestellung

Bei Erwachsenen, insbesondere im Alter über 60 Jahren, ist das Risiko für einen chronischen Verlauf allgemein höher als bei Kindern und Jugendlichen. Etwa 60 % der erwachsenen und 20 – 30 % der Patienten im Kindes- und Jugendalter entwickeln einen chronischen Verlauf.

In jedem Stadium kann es spontan zu einem Zustand der Symptomfreiheit (Remission) kommen. Die Wahrscheinlichkeit für eine solche Spontanremission nimmt jedoch mit der Erkrankungsdauer ab. Nach heutigem Wissensstand erreichen etwa ein bis zwei Drittel der erwachsenen Patienten mit chronischer ITP zum Teil auch noch nach vielen Jahren eine vollständige oder teilweise geltende (partielle) Remission. Im Einzelfall lässt sich ein chronischer Verlauf bzw. die Aussicht auf Remission jedoch nicht vorhersagen.1

Bei Kindern und Jugendlichen gibt es einige Hinweiskriterien für eine Remission, wie Alter, vorausgegangene Infektionskrankheit, Thrombozytenwert und Blutungsstärke bei Diagnose. Kinder unter 10 Jahren haben höhere Chancen für eine Remission.1

Durch neuere Medikamente ist die Prognose, also die Aussicht auf einen günstigen Erkrankungsverlauf, in den letzten Jahren deutlich verbessert worden.1

Diagnose der ITP

Es gibt keine Ergebnisse von Labortests oder sonstigen Untersuchungen, die das Vorhandensein einer ITP belegen. Die Diagnose ITP wird gestellt, nachdem andere Erkrankungen, die möglicherweise infrage kommen könnten, ausgeschlossen wurden.1

Die in der Leitlinie zur ITP1 für Ärzte empfohlene Diagnosestellung umfasst eine Erstdiagnostik (Basisdiagnostik) zu Beginn bzw. bei Verdacht auf ITP und ggf. eine weiterführende Diagnostik bei länger anhaltendem Erkrankungsverlauf.1

Zur Erstdiagnostik gehören:1

  • Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese): Fragen nach wichtigen (Vor-)Erkrankungen, aktuellen und früheren Blutungen, Infektionen, Medikamenten, Alkoholkonsum, Schwangerschaft, früheren Blutgerinnseln (Thrombosen) etc. beim Patienten sowie ggf. bei Familienangehörigen (Familienanamnese)
  • Körperliche Untersuchung, insbesondere im Hinblick auf Anzeichen für Blutungen oder anderen Veränderungen an Haut und Schleimhäuten; Untersuchung der Lymphknoten, der Leber und der Milz
  • Laboruntersuchungen des Blutes:
    - Blutbild (Zahl der Blutzellen),
    - Blutausstrich zur Beurteilung von Form, Größe und Aussehen der Blutzellen unter dem Mikroskop
    - Gerinnungstests: Thromboplastinzeit (Quick-Wert, INR), (aktivierte) partielle Thromboplastinzeit ([a]PTT), Fibrinogen
  • ggf. Untersuchung des Knochenmarks
  • Weitere Laboruntersuchungen, darunter v.a.
    - Suche nach Autoantikörpern gegen rote Blutzellen (Erythrozyten)
    - Blutzuckerbestimmung (zum Ausschluss eines Diabetes mellitus [Zuckerkrankheit])
    - Urinuntersuchung auf Blut
    - Stuhltest auf Blut

Im Rahmen einer weiterführenden Diagnostik bei persistierender oder chronischer ITP müssen ggf. weitere spezifische Untersuchungen eingeleitet werden, um andere Erkrankungen auszuschließen. Dazu gehören u. a. eine Knochenmarkuntersuchung, der Nachweis von Autoantikörpern oder Infektionen (v.a. Virushepatitis und HIV) sowie Röntgen- und/oder Ultraschalluntersuchungen (Sonografie).1 

Thromboplastinzeit (Quick-Wert, INR)

Die Prothrombin- oder Thromboplastinzeit (TPZ) wird auch Quicktest genannt. Die Angabe als INR (International Normalized Ratio) nach internationalem Standard ist unabhängig von der Messmethode und erleichtert den Vergleich zwischen verschiedenen Laboren. Hingegen sind die Ergebnisse des Quicktests stark methodenabhängig und können deshalb von Labor zu Labor erheblich schwanken. Die TPZ zeigt Störungen im Gerinnungssystem durch bestimmte Gerinnungsfaktoren an, die sich außerhalb der Blutgefäße befinden und in der Leber mithilfe von Vitamin K gebildet werden.

Die TPZ ist verlängert bei einem Mangel oder einer Funktionsstörung von Gerinnungsfaktoren, die bei einer Gewebeverletzung aktiviert werden. Ursache dafür kann beispielsweise eine eingeschränkte Leberfunktion sein. Zur beabsichtigten Verlängerung kommt es bei Behandlung mit gerinnungshemmenden Medikamenten (sog. Cumarin-Abkömmlinge, z. B. Warfarin oder Phenprocoumon).

Partielle Thromboplastinzeit (PTT, aPTT)

Die (aktivierte) partielle Thromboplastinzeit ([a]PTT) wird untersucht bei Verdacht auf Gerinnungsstörungen, die durch innere (endogene) Einflüsse, d.h. innerhalb des Blutgefäßes entstanden sind.

Die PTT ist verlängert bei angeborenem oder später erworbenem Mangel oder Funktionsstörungen von Gerinnungsfaktoren. Auch eine Leberfunktionsstörung kann eine Verlängerung des Wertes verursachen.

Fibrinogen

Fibrinogen ist ein Protein, das normalerweise flüssig im Blutplasma vorhanden ist. Bei der Blutgerinnung wird es in seine feste Form, das Fibrin, umgewandelt. Das faserige Fibrin bildet über verletztem Gewebe ein Netz, in dem Blutplättchen und andere Blutzellen hängenbleiben. Dieses Gerinnsel wird als Thrombus bezeichnet.
Die Menge an Fibrinogen ist während der Schwangerschaft sowie bei akuten entzündlichen Erkrankungen vermehrt.

Fibrinogen ist vermindert bei einer stark gesteigerten Blutgerinnung im ganzen Körper (Verbrauchskoagulopathie), die im Zusammenhang mit Tumorerkrankungen oder bei Leberschädigung (z. B. Leberzirrhose) auftreten kann.

Normalwerte wichtiger Gerinnungstests zur Abklärung einer ITP*

Thromboplastinzeit (Quicktest, TPZ) 70 – 120 %
INR 1,0
Partielle Thromboplastinzeit (PTT, aPTT) 35 – 50 sek
Fibrinogen 150 - 450 mg/dl

* Die Referenzwerte gelten für Erwachsene und können von Labor zu Labor schwanken 

Das Knochenmark ist der Bildungsort der Blutzellen. Ständig werden dort aus sogenannten Stammzellen rote und weiße Blutzellen sowie Blutplättchen gebildet und ins Blut ausgeschwemmt. Bei den Stammzellen handelt es sich um Zellen, die sich in verschiedene Zelltypen weiterentwickeln können und unbegrenzt teilungsfähig sind.

Weist ein abweichendes Blutbild auf eine Störung der Blutzellbildung hin, kann eine Untersuchung von Knochenmarkgewebe (Knochenmarkbiopsie) weitere Informationen über mögliche Ursachen liefern. In der Regel wird dabei nach Einstich (Punktion) in den Knochen — üblicherweise ins Brustbein (Sternum) oder in den Beckenkamm — mit einer Hohlnadel etwas Knochenmarkgewebe entnommen. Die mikroskopische Untersuchung der Zellen im Knochenmark gibt Aufschluss über Anzahl, Wachstum und Reifungszustand der verschiedenen Entwicklungsstufen von Blutzellen.

Bei der ITP lässt sich die Diagnose durch eine Knochenmarkpunktion nicht belegen. Vielmehr dient diese dazu, mögliche andere (Verdachts-)Diagnosen auszuschließen.1

Behandlungsmöglichkeiten bei ITP

Die Behandlung der ITP erfordert Erfahrung. Medizinische Experten der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und medizinische Onkologie (DGHO) haben in einer Leitlinie1 wissenschaftliche Handlungsempfehlungen herausgegeben, an denen Ärztinnen und Ärzte sich bei der Diagnose und Behandlung von ITP-Patienten orientieren können. Diese Empfehlungen werden immer wieder aktualisiert und an den wissenschaftlichen Erkenntnisstand angepasst.

Nicht jeder Patient mit ITP muss behandelt werden. Bei der Entscheidung, ob eine Behandlung notwendig ist, orientiert man sich nicht nur an der Blutungsneigung und der Thrombozytenzahl, sondern auch am Krankheitsstadium und -verlauf sowie an individuellen Merkmalen des Patienten (z. B. Alter, psychosoziale Situation, Vor- oder Begleiterkrankungen).1

In bestimmten Fällen, insbesondere bei fehlender oder minimaler Blutungsneigung, kann man in Absprache mit dem Patienten auf eine Therapie verzichten und abwarten, wobei der Verlauf von Thrombozytenwerten und Symptomen weiterhin beobachtet wird. Man spricht dann von einer „Watch and Wait“-Strategie.1

Bei der Behandlung unterscheidet man zwischen einer Erstlinientherapie zu Beginn der Erkrankung, wenn die Patienten erstmals wegen ihrer ITP behandelt werden, und einer Zweit- oder Drittlinientherapie, die erforderlich sein kann, wenn die zuvor eingesetzten Behandlungsmaßnahmen nicht (ausreichend) wirksam sind oder der Patient sie nicht verträgt.1

Erstlinientherapie

Standardbehandlung zu Beginn der Erkrankung (First line-/Erstlinientherapie) bei erwachsenen Patienten ist die Einnahme eines Kortison-Präparats (Glukokortikoid, Steroid, Kortikosteroid) in Tablettenform. Dieses wirkt in erster Linie immunsuppressiv, d.h. es unterdrückt die unerwünschte Immunreaktion, indem es die gegen Thrombozyten gerichteten Autoantikörper hemmt. Dadurch lässt sich zumeist eine Zunahme der Plättchenzahl erreichen. Nach Absetzen fällt der Wert jedoch in der Regel wieder ab. Die längerfristige Einnahme von Glukokortikoiden führt sehr häufig zu Nebenwirkungen. Deshalb sollte die Therapie laut Leitlinie nicht länger als 6 Wochen dauern.1

Zweitlinientherapie

Da es nach Glukokortikoid-Therapie sehr häufig zu einem Rückfall (Rezidiv) der ITP und einem Fortschreiten (Progression) in die chronische Phase kommt, ist in vielen Fällen eine Zweitlinientherapie (Second line-Therapie) erforderlich.3

Wirkstoffe, die laut Leitlinie dafür infrage kommen, sind u. a. verschiedene Thrombopoetin-Rezeptor-Agonisten (TPO-RA) oder ein sogenannter Spleen Tyrosin-Kinase (SYK)-Inhibitor.1


Thrombopoetin-Rezeptor-Agonisten (TPO-RA) sind sog. Thrombozyten-Wachstumsfaktoren, die die Wirkung des körpereigenen (endogenen) Wachstumsfaktors Thrombopoetin (TPO) nachahmen. Dieses Hormon wird in der Leber gebildet und kontinuierlich in den Kreislauf ausgeschüttet. Im Knochenmark fördert TPO die Weiterentwicklung von Stammzellen zu Megakaryozyten (Thrombozyten-Vorstufen) sowie die Reifung und anschließende Freisetzung funktionsfähiger Thrombozyten in den Kreislauf. Somit wirken TPO-RA ebenfalls, indem sie die Plättchenproduktion steigern. 4,5 Mehrere Wirkstoffe aus dieser Gruppe sind zur Behandlung der ITP zugelassen. Sie unterscheiden sich hinsichtlich Art und Häufigkeit ihrer Verabreichung. TPO-RA sind deutlich besser verträglich als Glukokortikoide oder andere ITP-Therapien. Die häufigste Nebenwirkung in Studien über 6 Monate waren Kopfschmerzen.4,1

Ein weiteres zur Behandlung der ITP zugelassenes Arzneimittel gehört zur Wirkstoffgruppe der sog. Tyrosin-Kinase-Inhibitoren (TKI). Es wirkt über eine Hemmung (Inhibition) des Enzyms Spleen (Milz-) Tyrosin-Kinase (SYK). Dieses spielt eine bedeutende Rolle beim Abbau von Thrombozyten.1

Drittlinientherapie

Insbesondere in der dritten Linie, d. h. bei fehlendem Ansprechen auf eine Zweitlinientherapie werden darüber hinaus auch noch andere Medikamente – alleine oder in Kombination – eingesetzt, die jedoch nicht alle für dieses Anwendungsgebiet zugelassen sind. Dazu zählen sog. Immunsuppressiva, also Wirkstoffe, die immunologische Reaktionen unterdrücken, sowie ein monoklonaler Antikörper, der zur Zerstörung bestimmter Immunzellen (B-Lymphozyten) führt, welche die gegen Thrombozyten gerichteten Autoantikörper bilden.1

Operative Entfernung der Milz (Splenektomie)

Einziges nicht-medikamentöses Behandlungsverfahren bei ITP ist die operative Entfernung der Milz (Splenektomie). Da Blutzellen überwiegend in der Milz abgebaut werden, lässt sich der (vermehrte) Abbau von Thrombozyten dadurch verhindern. Allerdings erreichen nur etwa 60 % der Patienten dauerhaft eine Remission. Der Eingriff ist nicht mehr rückgängig zu machen. Nachteilig ist zudem ein lebenslang erhöhtes Risiko für Infektionen. Heute werden Splenektomien nur noch selten durchgeführt.1

Notfalltherapie

Im Notfall, d. h. bei schweren und lebensbedrohlichen Blutungen oder vor nicht aufschiebbaren Operationen werden neben Glukokortikoiden zusätzlich Immunglobuline verabreicht, um eine Blutstillung zu erreichen. Immunglobuline blockieren den Abbau von mit Antikörpern beladenen Thrombozyten, sodass deren Zahl kurzfristig zunimmt. Eine andere Möglichkeit, die Thrombozytenzahlen rasch anzuheben, besteht in der Gabe von Spender-Thrombozyten. Bei sehr schweren Blutungen kann zusätzlich zu diesen Maßnahmen die frühzeitige Anwendung von Medikamenten wie Thrombopoetin-Rezeptor-Agonisten erwogen werden, die jedoch für die Notfalltherapie nicht zugelassen sind.1

Besonderheiten der Behandlung bei Kindern und Jugendlichen

Für Kinder und Jugendliche mit ITP gibt es bisher keine Standardtherapie. Deshalb sollten diese Patienten in spezialisierten Zentren behandelt werden, in denen entsprechende Erfahrungen vorliegen.1

Bei Kindern mit neu diagnostizierter ITP ist oft keine Behandlung erforderlich. Bei der Entscheidung, ob eine Therapie eingeleitet werden soll, sind nicht nur Blutungsrisiko und Thrombozytenzahl, sondern auch individuelle Gesichtspunkte wie Alter, psychosoziale Situation sowie Risikofaktoren (z. B. Verletzungsanfälligkeit) zu berücksichtigen. 

Vorgehen vor Operationen und Zahneingriffen

Vor diagnostischen oder therapeutischen Eingriffen muss die Thrombozytenzahl angehoben werden, um das Blutungsrisiko zu reduzieren. Bei notfallmäßigen Eingriffen ist in der Regel eine Notfalltherapie erforderlich. In den übrigen Fällen, also bei planbaren Maßnahmen sollte der Termin so gewählt werden, dass vorher genügend Zeit bleibt, um die Thrombozytenwerte mit Glukokortikoiden oder Thrombopoetin-Rezeptor-Agonisten anzuheben.

 

Thrombozytopenie bei Patienten mit chronischen Lebererkrankungen (CLD)

Eine Thrombozytopenie ist eine Verminderung der Blutplättchen (Thrombozyten) unter die Grenze des Normbereichs. Dieser liegt zumeist bei ca. 150.000 pro Mikroliter (µl) Blut. Da die Thrombozyten maßgeblich an der Blutgerinnung beteiligt sind, kann ein Mangel dieser Blutzellen abhängig vom Ausmaß zu einer erhöhten Blutungsneigung führen.2,6,7

Thrombozytopenien treten häufig in Zusammenhang mit chronischen Lebererkrankungen auf.2,6,7,8

Was versteht man unter chronischer Lebererkrankung (CLD)?

Unter chronischer Lebererkrankung versteht man eine fortschreitende Verschlechterung der Leberfunktionen über mehr als 6 Monate. Zu diesen Funktionen gehören u. a. die Bildung von Gerinnungsfaktoren und anderen Proteinen, die Entgiftung von schädigenden Stoffwechselprodukten und die Produktion von Gallenflüssigkeit. Bei einer chronischen Lebererkrankung handelt es sich um einen kontinuierlich fortschreitenden Prozess von Entzündung und Umbau des für diese Funktionen verantwortlichen Lebergewebes. Dies führt zu einer krankhaften Vermehrung des Bindegewebes (Fibrose) und im Endstadium schließlich zur Zirrhose, die mit Verhärtung und Schrumpfung des Gewebes und letztlich mit Funktionsverlust der Leberzellen einhergeht.9

Ursachen und Entstehung einer chronischen Lebererkrankung sind vielfältig. Darunter fallen Vergiftungen, Alkoholmissbrauch über einen längeren Zeitraum, chronische Virusinfektionen (Virushepatitis), Autoimmunerkrankungen sowie genetische bzw. Stoffwechselerkrankungen.9

Vorkommen

Chronische Lebererkrankungen sind verbreitet und eine der häufigsten Todesursachen, insbesondere in Industrieländern. Allerdings gibt es keine genauen Daten zur Häufigkeit chronischer Lebererkrankungen insgesamt. Die Angaben schwanken u. a. abhängig von zugrunde liegenden Definitionen, Altersgruppen und Geschlecht sowie der Verbreitung von Grunderkrankungen (v.a. Virushepatitis, Fettleibigkeit), aber auch vom Alkoholkonsum in der Bevölkerung.9,10  

  • In Deutschland leidet etwa einer unter 100 Menschen an einer chronischen Lebererkrankung. Etwa 12 von 100.000 versterben daran. Im Jahr 2014 verstarben rund 23.500 Patienten an Lebererkrankungen.10
  • Die Zahl der Patienten mit Leberzirrhose in Deutschland wird auf ca. eine Million geschätzt. Bis zu rund 20 % versterben daran.11
  • Von einer chronischen Hepatitis-B- oder -C-Infektion sind in Deutschland etwa 0,5 % der Bevölkerung betroffen.12
Symptome und Komplikationen

Das Krankheitsbild einer chronischen Lebererkrankung kann unspezifisch sein oder zeigt einen Zusammenhang mit Komplikationen, die im Verlauf auftreten können. Unspezifische Symptome sind beispielsweise Müdigkeit/Erschöpfung (Fatigue), Appetitlosigkeit und Gewichtsabnahme.9

Bei einer chronischen Leberschädigung, bei der der Funktionsverlust nicht mehr ausgeglichen werden kann, entwickeln sich oft charakteristische Komplikationen mit weiteren Folgeerscheinungen.9

Ein Funktionsverlust der Leberzellen führt zur Gelbfärbung (Ikterus) von Haut, Schleimhäuten und Lederhaut (Sklera) der Augen. Ursache sind Ablagerungen des Gallenfarbstoffs Bilirubin, einem Abbauprodukt des Blutfarbstoffs Hämoglobin.9

Beim Pfortaderhochdruck (portale Hypertension/Hypertonie) handelt es sich um eine Erhöhung des Drucks in der Pfortader über den Normalbereich. Die Pfortader ist ein Blutgefäß (Vene), in dem Blut aus Magen, Darm, Bauchspeicheldrüse und Milz zusammenfließt und zur Leber gelangt. Dort werden Nährstoffe (oder auch mögliche Giftstoffe) aus den Verdauungsorganen abgebaut, bevor sie in die Hohlvene und damit in den allgemeinen Blutkreislauf kommen. Bei Leberzirrhose kommt es zum Rückstau des Blutes in der Leber und Pfortader. Das Blut aus den Bauchorganen kann dann nicht mehr seinen normalen Weg über die Pfortader und Leber in den Blutkreislauf nehmen, sondern wird über andere Gefäße umgeleitet. Als Ausweichrouten kommen dann insbesondere die Venen der Speiseröhre (Ösophagus) und der Bauch- und Brustwand infrage. Dort erweitern sich die Gefäße aufgrund des verstärkten Blutflusses. Bei der Speiseröhre werden diese Veränderungen als Ösophagusvarizen (Varizen = Krampfadern) bezeichnet. Aber auch andere Bauchorgane verändern sich infolge eines Pfortaderhochdrucks. So kommt es beispielsweise zu einer Vergrößerung der Milz (Splenomegalie, Hypersplenismus) oder zum Austritt von Flüssigkeit in den Bauchraum (Aszites). 9

Weitere mögliche Folge einer chronische Lebererkrankung mit Pfortaderhochdruck ist eine Funktionsstörung des Gehirns, auch bezeichnet als Leber-Hirn-Störung (hepathische Enzephalopathie). Diese entsteht, wenn die Leber das Blut nicht mehr ausreichend entgiften kann. Dann sammeln sich im Blut vermehrt Stoffwechselprodukte an, die das Gehirn schädigen können.9

Mögliche Komplikation einer Leberzirrhose ist die Entwicklung von Leberzellkrebs (Leberkarzinom, hepatozelluläres Karzinom). Patienten mit chronischer Lebererkrankung aufgrund einer Virushepatitis oder alkoholbedingter Leberzirrhose haben ein besonders hohes Risiko, insbesondere wenn diese nicht (ausreichend) behandelt werden.9,12

Diagnose

Die Diagnose und Verlaufskontrolle einer chronischen Lebererkrankung ist abhängig von deren Ursache und möglichen Komplikationen. Sie umfasst neben einer eingehenden Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese) und körperlichen Untersuchung eine Reihe von Labortests und Untersuchungen mit bildgebenden Verfahren (u. a. Ultraschall, Computer-Tomografie), ggf. auch eine endoskopische Untersuchung (Spiegelung) sowie Entnahme und Untersuchung von Lebergewebe (Biopsie).9

Behandlung

Behandlungsziel bei chronischer Lebererkrankung ist es, das Fortschreiten aufzuhalten und Komplikationen zu vermeiden. Dazu gehört, zugrunde liegende Ursachen möglichst zu beseitigen (z. B. Alkoholabstinenz bei Alkoholmissbrauch) bzw. Grunderkrankungen (z. B. Virushepatitis) zu behandeln.9

Verminderte Thrombopoetinproduktion bei CLD

Entstehung und Ursachen für eine Thrombozytopenie bei chronischer Lebererkrankung sind vielfältig. Sie lassen sich grob unterteilen in

  • verminderte Produktion und
  • vermehrten Abbau5,6,7

Eine verringerte Plättchenproduktionsrate bei chronischer Lebererkrankung wird in erster Linie verursacht durch eine erniedrigte Konzentration des Wachstumshormons Thrombopoetin (TPO). Dieses wird vorwiegend in der Leber gebildet und ist daher bei Schädigung der Leberzellen eingeschränkt verfügbar. Es reguliert die Produktion (Thrombopoese) sowie die Reifung von Thrombozyten im Knochenmark. Somit hat eine verminderte TPO-Konzentration zur Folge, dass weniger Plättchen gebildet werden. Beobachtungen bei lebertransplantierten Patienten zeigen, dass die Wiederherstellung funktionsfähiger Leberzellen sowohl zu einer Steigerung der TPO-Spiegel als auch der Plättchenzahlen führt.5,6,7

Weitere Erklärung für die verminderte Thrombozytenproduktion bei chronischer Lebererkrankung ist eine direkte Unterdrückung der Knochenmarkfunktion (Myelosuppression), beispielsweise infolge von Alkoholmissbrauch, unbehandelten Virus- (z. B. Hepatitis C) oder anderen Infektionen, Medikamenten oder Mangelernährung.5,6,7

Zweite bedeutende Ursache für eine Thrombozytopenie bei chronischer Lebererkrankung ist ein vermehrter Abbau von im Blutkreislauf zirkulierenden Plättchen. Dies liegt zum einen an der vergrößerten Milz, in der Thrombozyten aus dem Verkehr gezogen und abgebaut werden. Die Milzvergrößerung ist die Folge eines erhöhten Drucks in der Pfortader (portale Hypertension). Bei chronischer Lebererkrankung aufgrund einer Zirrhose oder Autoimmunerkrankung werden aber auch über verschiedene immunologische Mechanismen vermehrt Plättchen zerstört. Dabei spielen häufig sog. Autoantikörper eine Rolle, die gegen Thrombozyten gerichtet sind.5,6,7

Häufigkeit der Thrombozytopenie bei CLD

Für die Häufigkeit (Prävalenz) einer Thrombozytopenie bei chronischer Lebererkrankung gibt es keine systematisch erfassten Daten. Die Zahlen schwanken in Abhängigkeit von verschiedenen Faktoren wie Patientengruppe, verwendete Definition sowie Art und Schweregrad der zugrunde liegenden Lebererkrankungen.2

Bei Patienten mit Leberzirrhose kommt eine Thrombozytopenie um ein Vielfaches häufiger vor als bei Patienten ohne Zirrhose: Daten aus den USA zufolge waren rund 6 % der Patienten ohne Zirrhose und 64 % mit Zirrhose davon betroffen.7,8,13 Andere Untersuchungen ergaben bei Zirrhose-Patienten eine Häufigkeit von bis zu 76 %.14

Symptome der Thrombozytopenie bei CLD

Eine ausgeprägte Thrombozytopenie ist charakterisiert durch Blutungszeichen an Haut und Schleimhäuten. Typisch sind etwa punktförmige Blutungen (Petechien) vorwiegend an den Beinen, Nasenbluten (Epistaxis), Zahnfleischbluten, Neigung zu Blutergüssen (Hämatome) sowie bei Frauen verstärkte Menstuationsblutungen oder Zwischenblutungen.2

Patienten mit Thrombozytopenie haben ein erhöhtes Risiko für Blutungskomplikationen in Zusammenhang mit diagnostischen (z. B. Endoskopie, Leberbiopsie) oder Operationen. Gerade bei Patienten mit Leberzirrhose sind aufgrund dieser Erkrankung relativ häufig solche Eingriffe notwendig.6

Eine Thrombozytopenie kann der erste auffällige Laborbefund sein, der eine Leberfunktionsstörung ankündigt. Ihr Ausmaß steht sowohl in Zusammenhang mit dem Schweregrad der Lebererkrankung als auch mit dem langfristigen Krankheitsverlauf.6

Verlauf der Thrombozytopenie bei CLD

Der Verlauf einer Thrombozytopenie bei chronischer Lebererkrankung ist abhängig von Art, Ursache und Verlauf der zugrunde liegenden Lebererkrankung sowie von ggf. vorhandenen Begleiterkrankungen. Mit zunehmendem Alter steigt das Risiko für schwere und lebensbedrohliche Blutungen, da die Elastizität der Gefäße abnimmt. Begleiterkrankungen wie Bluthochdruck, Sepsis oder weitere Gerinnungsstörungen können das Risiko zusätzlich erhöhen. Ähnliches gilt für blutgerinnungshemmende Medikamente (sog. Thrombozytenaggregationshemmer und Antikoagulanzien).2

Diagnose der Thrombozytopenie bei CLD

Die Diagnose einer Thrombozytopenie wird anhand einer Blutuntersuchung gestellt, bei der die Blutzellen gezählt werden (Blutbild). Weitere Untersuchungen geben Aufschluss über die Ursache, sofern diese nicht bereits bekannt ist.2

Eine Thrombozytopenie ist zumeist definiert als eine Plättchenzahl von weniger als 150.000 Zellen pro Mikroliter (µl) Blut. Häufig wird sie noch in unterschiedliche Schweregrade eingeteilt, entweder anhand der Thrombozytenzahl oder hinsichtlich der Art und Schwere von auftretenden Blutungen. Diese Einteilungen sind jedoch nicht überall einheitlich.2,6,7

Bei Vorliegen einer chronischen Lebererkrankung ist die Thrombozytopenie nur eines von mehreren auffälligen Laborbefunden und Symptomen. Sie ist dann in der Regel Anzeichen für einen erhöhten Blutdruck in der Pfortader (portale Hypertension)6 wie auch für eine Milzvergrößerung (Splenomegalie)9. Bei Patienten mit Zirrhose liefert das Ausmaß der Thrombozytopenie bereits früh Hinweise auf den weiteren Verlauf und Ausgang (Prognose) der Erkrankung.6,7,15

Behandlungsmöglichkeiten der Thrombozytopenie bei CLD

Die Behandlung einer Thrombozytopenie bei chronischer Lebererkrankung orientiert sich an Entstehung und Schweregrad bzw. Art und Ursache der zugrunde liegenden Lebererkrankung sowie individuellen Besonderheiten und Risikofaktoren beim Patienten (z. B. Begleiterkrankungen, Medikamente).2

Nicht immer muss die Thrombozytopenie behandelt werden. Leichtere Ausprägungen (> 75.000 - 150.000/µl) sind im Allgemeinen nicht behandlungsbedürftig. Blutbild und Leberfunktion sollten jedoch regelmäßig kontrolliert werden. Bei mittelgradiger (im Bereich von 50.000 – 100.000/µl) bis schwerer (< 50.000/µl) Thrombozytopenie ist vor chirurgischen Eingriffen und bei Blutungen eine Behandlung erforderlich. Abhängig vom Blutungsrisiko sollten die Thrombozytenzahlen dabei auf Werte von mindestens 50.000 – 100.000 pro µl angehoben werden.6,8

Es gibt im Wesentlichen zwei Möglichkeiten, die Thrombozytenzahl vor einem geplanten Eingriff gezielt anzuheben: über eine Thrombozytentransfusion oder mit Medikamenten, den sog. Thrombopoetin-Rezeptor-Agonisten.2,6

  • Thrombopoetin-Rezeptor-Agonisten (TPO-RA) haben einen direkten Einfluss auf die Bildung von Thrombozyten bzw. deren Vorstufen, indem sie die Wirkung des körpereigenen (endogenen) Hormons Thrombopoetin (TPO) nachahmen. Zwei neuere Vertreter dieser Wirkstoffklasse wurden aufgrund ihres fortschrittlichen Sicherheits- und Wirksamkeitsprofils als erste TPO-RA für dieses Anwendungsgebiet zugelassen. Sie werden in Tablettenform eingenommen und ermöglichen auch über einen längeren Zeitraum anhaltend angehobene Plättchenzahlen, um geplante Eingriffe sicher durchführen zu können.2,6,8
  • Eine andere Maßnahme ist die Transfusion von Spenderthrombozyten. Zwar ermöglicht sie es, die Thrombozytenzahlen kurzfristig sehr rasch anzuheben, jedoch ist sie mit einer Reihe von Risiken (z. B. Überempfindlichkeitsreaktionen, Fieber, Infektionen) sowie logistischen Schwierigkeiten (Überwachung des Patienten in einer Klinik/einem Zentrum, zeitliche Verfügbarkeit von geeigneter Thrombozytenkonzentrate, Terminplanung, Lagerung und Haltbarkeit der Thrombozytenkonzentrate) verbunden.2,6,16

Glossar

Erklärung der wichtigsten Fachbegriffe mit Bezug auf Thrombozytopenie.

  1. Matzdorff A, Eberl W, Kiefel V et al. Onkopedia Leitlinie Immunthrombozytopenie (ITP). Stand: März 2021. Online verfügbar unter: https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/immunthrombozytopenie-itp/@@view/html/index.html. Letzter Zugriff am 22. März 2021
  2. Kreuzer K-A, Gattermann N, Gebhart J et al. Onkopedia Leitlinie Thrombozytopenie. Stand: Aug. 2019. Online verfügbar unter: https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/thrombozytopenien/@@guideline/html/index.html. Letzter Zugriff: am 2. Februar 2021
  3. Neunert CE. Blood 2017;1: 400–405
  4. Al-Samkari J, Kuter DJ. Ther Adv Hematol 2019; 10: 1–13
  5. Mitchell O, Feldman DM, Diakow M et al. Hepatic Med 2016; 8: 39–50
  6. Nilles KM, Flamm SL. Clin Liver Dis 2020; 24: 437–451
  7. Peck-Radosavljevic M. Liver International 2017; 37: 778–793
  8. Saab S, Brown RS. Digestive Dis Sci 2019; 64: 2757–2768
  9. Sharma A, Nagalli S. Chronic Liver Disease. [Updated 2020 Jul 5]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan. Online verfügbar unter: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554597/ Letzter Zugriff am 2. Februar 2021
  10. Pimpin L et al. J Hepatol 2018; 69: 718–735
  11. Gundling F et al. Z Gastroenterol 2020; 58: 323–331
  12. Wiegand J, Berg T. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(6): 85–91
  13. Bashour FN et al. Am J Gastroenterol 2000;95 (10): 2936-9
  14. Afdhal N et al. J Hepatol 2008; 48: 1000-1007
  15. Moore AH. Clin Liver Dis 2019; 14 (5): 183-186
  16. Querschnitts-Leitlinien (BÄK) zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten. 4. Überarbeitete und aktualisierte Auflage 2014. Online verfügbar unter: https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/QLL_Haemotherapie_2014.pdf Letzter Zugriff am 22. März 2021

 

Thrombozytopenie

Thrombozytopenie

Unter einer Thrombozytopenie versteht man eine Verminderung der Blutplättchen (Thrombozyten). Hierbei handelt es sich um Blutzellen, welche maßgeblich an der Blutgerinnung beteiligt sind. Folge einer Thrombozytopenie ist ein erhöhtes Blutungsrisiko.1

Was sind Thrombozyten und wie entstehen sie?

Blutplättchen oder Thrombozyten spielen zusammen mit den sog. Gerinnungsfaktoren eine maßgebliche Rolle bei der Blutgerinnung. Sie sind deutlich kleiner als rote (Erythrozyten) und weiße Blutzellen (Leukozyten) und besitzen keinen Zellkern.

Wie die roten und ein Teil der weißen Blutzellen werden die Blutplättchen im Knochenmark aus sog. Stammzellen gebildet und nach Verletzungen und Blutungen vermehrt ins Blut ausgeschüttet. Bei den Stammzellen handelt es sich um Zellen, die sich in verschiedene Zelltypen weiterentwickeln können und unbegrenzt teilungsfähig sind.

Bei einem gesunden Erwachsenen befinden sich etwa zwischen 150.000 und 440.000 Thrombozyten in einem Mikroliter (µl = ein Millionstel Liter) Blut. Für Kinder gelten altersabhängig etwas andere Normalwerte. Je nach Labor, in dem das Blut untersucht wird, können diese Grenzwerte (Referenzwerte) etwas schwanken. In der Regel sind sie auf dem Laborbefund angegeben.

Erhöhte (Thrombozytose) oder erniedrigte (Thrombozytopenie) Thrombozytenmengen im Blut führen zu Gerinnungsstörungen.

Ursachen und Folgen eines Thrombozytenmangels

Von Thrombozytopenie spricht man bei einer Verminderung der Thrombozytenzahlen (zumeist) auf Werte von unter 150.000 pro µl Blut. Bei Werten von 50.000 – 80.000/µl besteht ein erhöhtes Risiko für spontan auftretende Blutungen wie auch für Blutungen nach Verletzungen oder operativen Eingriffen.2

Eine Thrombozytopenie wird durch verminderte Neubildung und/oder erhöhten Verlust von Blutplättchen verursacht.

  • Ein vorzeitiger oder vermehrter Abbau oder Verbrauch kann vorkommen nach Infektionen, bei Lebererkrankungen, Milzvergrößerung oder nach unkontrollierbarer Blutgerinnung.
  • Seltener ist eine verminderte Plättchenzahl als charakteristisches Merkmal eines Krankheitsbildes, das als Immunthrombozytopenie (ITP) bezeichnet wird.2
  • Produktionsstörungen können etwa infolge einer Schädigung des Knochenmarks, beispielsweise bei Krebserkrankungen (v.a. Leukämien), durch Bestrahlungen oder Medikamente auftreten.

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Immunthrombozytopenie (ITP)

Die Immunthrombozytopenie (ITP, Morbus Werlhof) ist eine seltene sogenannte Autoimmunerkrankung, also eine Erkrankung, bei der sich das Immunsystem gegen körpereigene Zellen richtet. Sie ist hauptsächlich gekennzeichnet durch eine wiederholte Verminderung der Blutplättchenzahl (Thrombozytopenie) auf Werte von unter 100.000 pro Mikroliter (µl) Blut, verbunden mit einem erhöhten Blutungsrisiko. Es handelt sich um eine erworbene, d.h. nicht erbliche Erkrankung.1

Ursache für die ITP ist eine Autoimmunreaktion gegen körpereigene Thrombozyten und deren Vorstufen, die sog. Megakaryozyten (Riesenzellen). Dabei bildet das Immunsystem Antikörper (Autoantikörper) gegen diese Zellen. Dies führt zu einer gestörten Produktion (Thrombozytopoese) und einem verstärkten Abbau von Thrombozyten.1

Etwa 80 % der ITP-Erkrankungen entstehen ohne erkennbare auslösende Ursache. Man spricht dann von primärer ITP. Die übrigen Fälle fasst man unter dem Oberbegriff sekundäre ITP zusammen. Bei diesen Formen wird die ITP am häufigsten durch andere Autoimmunerkrankungen, Krebserkrankungen (z. B. Lymphom, Leukämie), Virusinfektionen
(z. B. Hepatitis) oder Medikamente ausgelöst.1

Häufigkeit und Verbreitung der ITP

Die ITP ist eine seltene Erkrankung. Unter Erwachsenen sind etwa zwischen 9 und 26 pro 100.000 Personen davon betroffen. Jährlich treten 2 bis 4 Neuerkrankungen pro 100.000 auf.1

Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt zwischen 50 und 55 Jahren und scheint in den letzten Jahren zuzunehmen. Im mittleren Alter sind Frauen häufiger betroffen als Männer. Ab dem 60. Lebensjahr steigt der Anteil der erkrankten Männer.1

Bei Kindern und Jugendlichen ist die Anzahl der jährlichen Neuerkrankungen mit etwa 2 – 7 pro 100.000 ähnlich wie bei Erwachsenen. Da die ITP bei ihnen jedoch selten chronisch verläuft, ist die Häufigkeit betroffener Kinder und Jugendlicher mit ca. 4 – 5 pro 100.000 deutlich geringer. Jungen erkranken häufiger als Mädchen.1

Symptome der ITP

Charakteristisch für die ITP ist eine erhöhte Blutungsneigung. Häufige Symptome sind daher Haut- und Schleimhautblutungen bei einem Großteil der Patienten.
Dazu zählen:1

  • punktförmige Hautblutungen (Petechien), bevorzugt an den Beinen
  • Blutungen der Schleimhäute von Nase und Mund
  • verstärkte Menstruationsblutungen
  • Blut im Harn und/oder Stuhl
  • verstärkte Blutungen und Neigung zur Bildung von Blutergüssen (Hämatome) schon bei kleinen Verletzungen oder Prellungen

Infolge des verstärkten Blutverlustes kann sich eine Blutarmut (Anämie) mit Eisenmangel (Eisenmangelanämie) entwickeln.1

Viele Patienten leiden zusätzlich an Erschöpfung und Müdigkeit (Fatigue) sowie Depressionen. Auch kognitive Funktionen, d.h. geistige Fähigkeiten wie Wahrnehmung, Erkennen und Denken sind manchmal beeinträchtigt.1

Dementsprechend ist die Lebensqualität bei vielen Patienten mit ITP sehr stark eingeschränkt. Dies gilt insbesondere zu Beginn, wenn häufig Blutungssymptome auftreten und die Betroffenen erst lernen müssen, mit der Erkrankung umzugehen.1

Stadieneinteilung und Verlauf der ITP

Die ITP wird je nach Dauer in drei Stadien eingeteilt:1

  • neu diagnostiziert: bis zu 3 Monate nach Diagnosestellung
  • persistierend: zwischen 3 und 12 Monate nach Diagnosestellung
  • chronisch: mehr als 12 Monate nach Diagnosestellung

Bei Erwachsenen, insbesondere im Alter über 60 Jahren, ist das Risiko für einen chronischen Verlauf allgemein höher als bei Kindern und Jugendlichen. Etwa 60 % der erwachsenen und 20 – 30 % der Patienten im Kindes- und Jugendalter entwickeln einen chronischen Verlauf.

In jedem Stadium kann es spontan zu einem Zustand der Symptomfreiheit (Remission) kommen. Die Wahrscheinlichkeit für eine solche Spontanremission nimmt jedoch mit der Erkrankungsdauer ab. Nach heutigem Wissensstand erreichen etwa ein bis zwei Drittel der erwachsenen Patienten mit chronischer ITP zum Teil auch noch nach vielen Jahren eine vollständige oder teilweise geltende (partielle) Remission. Im Einzelfall lässt sich ein chronischer Verlauf bzw. die Aussicht auf Remission jedoch nicht vorhersagen.1

Bei Kindern und Jugendlichen gibt es einige Hinweiskriterien für eine Remission, wie Alter, vorausgegangene Infektionskrankheit, Thrombozytenwert und Blutungsstärke bei Diagnose. Kinder unter 10 Jahren haben höhere Chancen für eine Remission.1

Durch neuere Medikamente ist die Prognose, also die Aussicht auf einen günstigen Erkrankungsverlauf, in den letzten Jahren deutlich verbessert worden.1

Diagnose der ITP

Es gibt keine Ergebnisse von Labortests oder sonstigen Untersuchungen, die das Vorhandensein einer ITP belegen. Die Diagnose ITP wird gestellt, nachdem andere Erkrankungen, die möglicherweise infrage kommen könnten, ausgeschlossen wurden.1

Die in der Leitlinie zur ITP1 für Ärzte empfohlene Diagnosestellung umfasst eine Erstdiagnostik (Basisdiagnostik) zu Beginn bzw. bei Verdacht auf ITP und ggf. eine weiterführende Diagnostik bei länger anhaltendem Erkrankungsverlauf.1

Zur Erstdiagnostik gehören:1

  • Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese): Fragen nach wichtigen (Vor-)Erkrankungen, aktuellen und früheren Blutungen, Infektionen, Medikamenten, Alkoholkonsum, Schwangerschaft, früheren Blutgerinnseln (Thrombosen) etc. beim Patienten sowie ggf. bei Familienangehörigen (Familienanamnese)
  • Körperliche Untersuchung, insbesondere im Hinblick auf Anzeichen für Blutungen oder anderen Veränderungen an Haut und Schleimhäuten; Untersuchung der Lymphknoten, der Leber und der Milz
  • Laboruntersuchungen des Blutes:
    - Blutbild (Zahl der Blutzellen),
    - Blutausstrich zur Beurteilung von Form, Größe und Aussehen der Blutzellen unter dem Mikroskop
    - Gerinnungstests: Thromboplastinzeit (Quick-Wert, INR), (aktivierte) partielle Thromboplastinzeit ([a]PTT), Fibrinogen
  • ggf. Untersuchung des Knochenmarks
  • Weitere Laboruntersuchungen, darunter v.a.
    - Suche nach Autoantikörpern gegen rote Blutzellen (Erythrozyten)
    - Blutzuckerbestimmung (zum Ausschluss eines Diabetes mellitus [Zuckerkrankheit])
    - Urinuntersuchung auf Blut
    - Stuhltest auf Blut

Im Rahmen einer weiterführenden Diagnostik bei persistierender oder chronischer ITP müssen ggf. weitere spezifische Untersuchungen eingeleitet werden, um andere Erkrankungen auszuschließen. Dazu gehören u. a. eine Knochenmarkuntersuchung, der Nachweis von Autoantikörpern oder Infektionen (v.a. Virushepatitis und HIV) sowie Röntgen- und/oder Ultraschalluntersuchungen (Sonografie).1 

Thromboplastinzeit (Quick-Wert, INR)

Die Prothrombin- oder Thromboplastinzeit (TPZ) wird auch Quicktest genannt. Die Angabe als INR (International Normalized Ratio) nach internationalem Standard ist unabhängig von der Messmethode und erleichtert den Vergleich zwischen verschiedenen Laboren. Hingegen sind die Ergebnisse des Quicktests stark methodenabhängig und können deshalb von Labor zu Labor erheblich schwanken. Die TPZ zeigt Störungen im Gerinnungssystem durch bestimmte Gerinnungsfaktoren an, die sich außerhalb der Blutgefäße befinden und in der Leber mithilfe von Vitamin K gebildet werden.

Die TPZ ist verlängert bei einem Mangel oder einer Funktionsstörung von Gerinnungsfaktoren, die bei einer Gewebeverletzung aktiviert werden. Ursache dafür kann beispielsweise eine eingeschränkte Leberfunktion sein. Zur beabsichtigten Verlängerung kommt es bei Behandlung mit gerinnungshemmenden Medikamenten (sog. Cumarin-Abkömmlinge, z. B. Warfarin oder Phenprocoumon).

Partielle Thromboplastinzeit (PTT, aPTT)

Die (aktivierte) partielle Thromboplastinzeit ([a]PTT) wird untersucht bei Verdacht auf Gerinnungsstörungen, die durch innere (endogene) Einflüsse, d.h. innerhalb des Blutgefäßes entstanden sind.

Die PTT ist verlängert bei angeborenem oder später erworbenem Mangel oder Funktionsstörungen von Gerinnungsfaktoren. Auch eine Leberfunktionsstörung kann eine Verlängerung des Wertes verursachen.

Fibrinogen

Fibrinogen ist ein Protein, das normalerweise flüssig im Blutplasma vorhanden ist. Bei der Blutgerinnung wird es in seine feste Form, das Fibrin, umgewandelt. Das faserige Fibrin bildet über verletztem Gewebe ein Netz, in dem Blutplättchen und andere Blutzellen hängenbleiben. Dieses Gerinnsel wird als Thrombus bezeichnet.
Die Menge an Fibrinogen ist während der Schwangerschaft sowie bei akuten entzündlichen Erkrankungen vermehrt.

Fibrinogen ist vermindert bei einer stark gesteigerten Blutgerinnung im ganzen Körper (Verbrauchskoagulopathie), die im Zusammenhang mit Tumorerkrankungen oder bei Leberschädigung (z. B. Leberzirrhose) auftreten kann.

Normalwerte wichtiger Gerinnungstests zur Abklärung einer ITP*

Thromboplastinzeit (Quicktest, TPZ) 70 – 120 %
INR 1,0
Partielle Thromboplastinzeit (PTT, aPTT) 35 – 50 sek
Fibrinogen 150 - 450 mg/dl

* Die Referenzwerte gelten für Erwachsene und können von Labor zu Labor schwanken 

Das Knochenmark ist der Bildungsort der Blutzellen. Ständig werden dort aus sogenannten Stammzellen rote und weiße Blutzellen sowie Blutplättchen gebildet und ins Blut ausgeschwemmt. Bei den Stammzellen handelt es sich um Zellen, die sich in verschiedene Zelltypen weiterentwickeln können und unbegrenzt teilungsfähig sind.

Weist ein abweichendes Blutbild auf eine Störung der Blutzellbildung hin, kann eine Untersuchung von Knochenmarkgewebe (Knochenmarkbiopsie) weitere Informationen über mögliche Ursachen liefern. In der Regel wird dabei nach Einstich (Punktion) in den Knochen — üblicherweise ins Brustbein (Sternum) oder in den Beckenkamm — mit einer Hohlnadel etwas Knochenmarkgewebe entnommen. Die mikroskopische Untersuchung der Zellen im Knochenmark gibt Aufschluss über Anzahl, Wachstum und Reifungszustand der verschiedenen Entwicklungsstufen von Blutzellen.

Bei der ITP lässt sich die Diagnose durch eine Knochenmarkpunktion nicht belegen. Vielmehr dient diese dazu, mögliche andere (Verdachts-)Diagnosen auszuschließen.1

Behandlungsmöglichkeiten bei ITP

Die Behandlung der ITP erfordert Erfahrung. Medizinische Experten der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und medizinische Onkologie (DGHO) haben in einer Leitlinie1 wissenschaftliche Handlungsempfehlungen herausgegeben, an denen Ärztinnen und Ärzte sich bei der Diagnose und Behandlung von ITP-Patienten orientieren können. Diese Empfehlungen werden immer wieder aktualisiert und an den wissenschaftlichen Erkenntnisstand angepasst.

Nicht jeder Patient mit ITP muss behandelt werden. Bei der Entscheidung, ob eine Behandlung notwendig ist, orientiert man sich nicht nur an der Blutungsneigung und der Thrombozytenzahl, sondern auch am Krankheitsstadium und -verlauf sowie an individuellen Merkmalen des Patienten (z. B. Alter, psychosoziale Situation, Vor- oder Begleiterkrankungen).1

In bestimmten Fällen, insbesondere bei fehlender oder minimaler Blutungsneigung, kann man in Absprache mit dem Patienten auf eine Therapie verzichten und abwarten, wobei der Verlauf von Thrombozytenwerten und Symptomen weiterhin beobachtet wird. Man spricht dann von einer „Watch and Wait“-Strategie.1

Bei der Behandlung unterscheidet man zwischen einer Erstlinientherapie zu Beginn der Erkrankung, wenn die Patienten erstmals wegen ihrer ITP behandelt werden, und einer Zweit- oder Drittlinientherapie, die erforderlich sein kann, wenn die zuvor eingesetzten Behandlungsmaßnahmen nicht (ausreichend) wirksam sind oder der Patient sie nicht verträgt.1

Erstlinientherapie

Standardbehandlung zu Beginn der Erkrankung (First line-/Erstlinientherapie) bei erwachsenen Patienten ist die Einnahme eines Kortison-Präparats (Glukokortikoid, Steroid, Kortikosteroid) in Tablettenform. Dieses wirkt in erster Linie immunsuppressiv, d.h. es unterdrückt die unerwünschte Immunreaktion, indem es die gegen Thrombozyten gerichteten Autoantikörper hemmt. Dadurch lässt sich zumeist eine Zunahme der Plättchenzahl erreichen. Nach Absetzen fällt der Wert jedoch in der Regel wieder ab. Die längerfristige Einnahme von Glukokortikoiden führt sehr häufig zu Nebenwirkungen. Deshalb sollte die Therapie laut Leitlinie nicht länger als 6 Wochen dauern.1

Zweitlinientherapie

Da es nach Glukokortikoid-Therapie sehr häufig zu einem Rückfall (Rezidiv) der ITP und einem Fortschreiten (Progression) in die chronische Phase kommt, ist in vielen Fällen eine Zweitlinientherapie (Second line-Therapie) erforderlich.3

Wirkstoffe, die laut Leitlinie dafür infrage kommen, sind u. a. verschiedene Thrombopoetin-Rezeptor-Agonisten (TPO-RA) oder ein sogenannter Spleen Tyrosin-Kinase (SYK)-Inhibitor.1


Thrombopoetin-Rezeptor-Agonisten (TPO-RA) sind sog. Thrombozyten-Wachstumsfaktoren, die die Wirkung des körpereigenen (endogenen) Wachstumsfaktors Thrombopoetin (TPO) nachahmen. Dieses Hormon wird in der Leber gebildet und kontinuierlich in den Kreislauf ausgeschüttet. Im Knochenmark fördert TPO die Weiterentwicklung von Stammzellen zu Megakaryozyten (Thrombozyten-Vorstufen) sowie die Reifung und anschließende Freisetzung funktionsfähiger Thrombozyten in den Kreislauf. Somit wirken TPO-RA ebenfalls, indem sie die Plättchenproduktion steigern. 4,5 Mehrere Wirkstoffe aus dieser Gruppe sind zur Behandlung der ITP zugelassen. Sie unterscheiden sich hinsichtlich Art und Häufigkeit ihrer Verabreichung. TPO-RA sind deutlich besser verträglich als Glukokortikoide oder andere ITP-Therapien. Die häufigste Nebenwirkung in Studien über 6 Monate waren Kopfschmerzen.4,1

Ein weiteres zur Behandlung der ITP zugelassenes Arzneimittel gehört zur Wirkstoffgruppe der sog. Tyrosin-Kinase-Inhibitoren (TKI). Es wirkt über eine Hemmung (Inhibition) des Enzyms Spleen (Milz-) Tyrosin-Kinase (SYK). Dieses spielt eine bedeutende Rolle beim Abbau von Thrombozyten.1

Drittlinientherapie

Insbesondere in der dritten Linie, d. h. bei fehlendem Ansprechen auf eine Zweitlinientherapie werden darüber hinaus auch noch andere Medikamente – alleine oder in Kombination – eingesetzt, die jedoch nicht alle für dieses Anwendungsgebiet zugelassen sind. Dazu zählen sog. Immunsuppressiva, also Wirkstoffe, die immunologische Reaktionen unterdrücken, sowie ein monoklonaler Antikörper, der zur Zerstörung bestimmter Immunzellen (B-Lymphozyten) führt, welche die gegen Thrombozyten gerichteten Autoantikörper bilden.1

Operative Entfernung der Milz (Splenektomie)

Einziges nicht-medikamentöses Behandlungsverfahren bei ITP ist die operative Entfernung der Milz (Splenektomie). Da Blutzellen überwiegend in der Milz abgebaut werden, lässt sich der (vermehrte) Abbau von Thrombozyten dadurch verhindern. Allerdings erreichen nur etwa 60 % der Patienten dauerhaft eine Remission. Der Eingriff ist nicht mehr rückgängig zu machen. Nachteilig ist zudem ein lebenslang erhöhtes Risiko für Infektionen. Heute werden Splenektomien nur noch selten durchgeführt.1

Notfalltherapie

Im Notfall, d. h. bei schweren und lebensbedrohlichen Blutungen oder vor nicht aufschiebbaren Operationen werden neben Glukokortikoiden zusätzlich Immunglobuline verabreicht, um eine Blutstillung zu erreichen. Immunglobuline blockieren den Abbau von mit Antikörpern beladenen Thrombozyten, sodass deren Zahl kurzfristig zunimmt. Eine andere Möglichkeit, die Thrombozytenzahlen rasch anzuheben, besteht in der Gabe von Spender-Thrombozyten. Bei sehr schweren Blutungen kann zusätzlich zu diesen Maßnahmen die frühzeitige Anwendung von Medikamenten wie Thrombopoetin-Rezeptor-Agonisten erwogen werden, die jedoch für die Notfalltherapie nicht zugelassen sind.1

Besonderheiten der Behandlung bei Kindern und Jugendlichen

Für Kinder und Jugendliche mit ITP gibt es bisher keine Standardtherapie. Deshalb sollten diese Patienten in spezialisierten Zentren behandelt werden, in denen entsprechende Erfahrungen vorliegen.1

Bei Kindern mit neu diagnostizierter ITP ist oft keine Behandlung erforderlich. Bei der Entscheidung, ob eine Therapie eingeleitet werden soll, sind nicht nur Blutungsrisiko und Thrombozytenzahl, sondern auch individuelle Gesichtspunkte wie Alter, psychosoziale Situation sowie Risikofaktoren (z. B. Verletzungsanfälligkeit) zu berücksichtigen. 

Vorgehen vor Operationen und Zahneingriffen

Vor diagnostischen oder therapeutischen Eingriffen muss die Thrombozytenzahl angehoben werden, um das Blutungsrisiko zu reduzieren. Bei notfallmäßigen Eingriffen ist in der Regel eine Notfalltherapie erforderlich. In den übrigen Fällen, also bei planbaren Maßnahmen sollte der Termin so gewählt werden, dass vorher genügend Zeit bleibt, um die Thrombozytenwerte mit Glukokortikoiden oder Thrombopoetin-Rezeptor-Agonisten anzuheben.

 

Thrombozytopenie bei Patienten mit chronischen Lebererkrankungen (CLD)

Eine Thrombozytopenie ist eine Verminderung der Blutplättchen (Thrombozyten) unter die Grenze des Normbereichs. Dieser liegt zumeist bei ca. 150.000 pro Mikroliter (µl) Blut. Da die Thrombozyten maßgeblich an der Blutgerinnung beteiligt sind, kann ein Mangel dieser Blutzellen abhängig vom Ausmaß zu einer erhöhten Blutungsneigung führen.2,6,7

Thrombozytopenien treten häufig in Zusammenhang mit chronischen Lebererkrankungen auf.2,6,7,8

Was versteht man unter chronischer Lebererkrankung (CLD)?

Unter chronischer Lebererkrankung versteht man eine fortschreitende Verschlechterung der Leberfunktionen über mehr als 6 Monate. Zu diesen Funktionen gehören u. a. die Bildung von Gerinnungsfaktoren und anderen Proteinen, die Entgiftung von schädigenden Stoffwechselprodukten und die Produktion von Gallenflüssigkeit. Bei einer chronischen Lebererkrankung handelt es sich um einen kontinuierlich fortschreitenden Prozess von Entzündung und Umbau des für diese Funktionen verantwortlichen Lebergewebes. Dies führt zu einer krankhaften Vermehrung des Bindegewebes (Fibrose) und im Endstadium schließlich zur Zirrhose, die mit Verhärtung und Schrumpfung des Gewebes und letztlich mit Funktionsverlust der Leberzellen einhergeht.9

Ursachen und Entstehung einer chronischen Lebererkrankung sind vielfältig. Darunter fallen Vergiftungen, Alkoholmissbrauch über einen längeren Zeitraum, chronische Virusinfektionen (Virushepatitis), Autoimmunerkrankungen sowie genetische bzw. Stoffwechselerkrankungen.9

Vorkommen

Chronische Lebererkrankungen sind verbreitet und eine der häufigsten Todesursachen, insbesondere in Industrieländern. Allerdings gibt es keine genauen Daten zur Häufigkeit chronischer Lebererkrankungen insgesamt. Die Angaben schwanken u. a. abhängig von zugrunde liegenden Definitionen, Altersgruppen und Geschlecht sowie der Verbreitung von Grunderkrankungen (v.a. Virushepatitis, Fettleibigkeit), aber auch vom Alkoholkonsum in der Bevölkerung.9,10  

  • In Deutschland leidet etwa einer unter 100 Menschen an einer chronischen Lebererkrankung. Etwa 12 von 100.000 versterben daran. Im Jahr 2014 verstarben rund 23.500 Patienten an Lebererkrankungen.10
  • Die Zahl der Patienten mit Leberzirrhose in Deutschland wird auf ca. eine Million geschätzt. Bis zu rund 20 % versterben daran.11
  • Von einer chronischen Hepatitis-B- oder -C-Infektion sind in Deutschland etwa 0,5 % der Bevölkerung betroffen.12
Symptome und Komplikationen

Das Krankheitsbild einer chronischen Lebererkrankung kann unspezifisch sein oder zeigt einen Zusammenhang mit Komplikationen, die im Verlauf auftreten können. Unspezifische Symptome sind beispielsweise Müdigkeit/Erschöpfung (Fatigue), Appetitlosigkeit und Gewichtsabnahme.9

Bei einer chronischen Leberschädigung, bei der der Funktionsverlust nicht mehr ausgeglichen werden kann, entwickeln sich oft charakteristische Komplikationen mit weiteren Folgeerscheinungen.9

Ein Funktionsverlust der Leberzellen führt zur Gelbfärbung (Ikterus) von Haut, Schleimhäuten und Lederhaut (Sklera) der Augen. Ursache sind Ablagerungen des Gallenfarbstoffs Bilirubin, einem Abbauprodukt des Blutfarbstoffs Hämoglobin.9

Beim Pfortaderhochdruck (portale Hypertension/Hypertonie) handelt es sich um eine Erhöhung des Drucks in der Pfortader über den Normalbereich. Die Pfortader ist ein Blutgefäß (Vene), in dem Blut aus Magen, Darm, Bauchspeicheldrüse und Milz zusammenfließt und zur Leber gelangt. Dort werden Nährstoffe (oder auch mögliche Giftstoffe) aus den Verdauungsorganen abgebaut, bevor sie in die Hohlvene und damit in den allgemeinen Blutkreislauf kommen. Bei Leberzirrhose kommt es zum Rückstau des Blutes in der Leber und Pfortader. Das Blut aus den Bauchorganen kann dann nicht mehr seinen normalen Weg über die Pfortader und Leber in den Blutkreislauf nehmen, sondern wird über andere Gefäße umgeleitet. Als Ausweichrouten kommen dann insbesondere die Venen der Speiseröhre (Ösophagus) und der Bauch- und Brustwand infrage. Dort erweitern sich die Gefäße aufgrund des verstärkten Blutflusses. Bei der Speiseröhre werden diese Veränderungen als Ösophagusvarizen (Varizen = Krampfadern) bezeichnet. Aber auch andere Bauchorgane verändern sich infolge eines Pfortaderhochdrucks. So kommt es beispielsweise zu einer Vergrößerung der Milz (Splenomegalie, Hypersplenismus) oder zum Austritt von Flüssigkeit in den Bauchraum (Aszites). 9

Weitere mögliche Folge einer chronische Lebererkrankung mit Pfortaderhochdruck ist eine Funktionsstörung des Gehirns, auch bezeichnet als Leber-Hirn-Störung (hepathische Enzephalopathie). Diese entsteht, wenn die Leber das Blut nicht mehr ausreichend entgiften kann. Dann sammeln sich im Blut vermehrt Stoffwechselprodukte an, die das Gehirn schädigen können.9

Mögliche Komplikation einer Leberzirrhose ist die Entwicklung von Leberzellkrebs (Leberkarzinom, hepatozelluläres Karzinom). Patienten mit chronischer Lebererkrankung aufgrund einer Virushepatitis oder alkoholbedingter Leberzirrhose haben ein besonders hohes Risiko, insbesondere wenn diese nicht (ausreichend) behandelt werden.9,12

Diagnose

Die Diagnose und Verlaufskontrolle einer chronischen Lebererkrankung ist abhängig von deren Ursache und möglichen Komplikationen. Sie umfasst neben einer eingehenden Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese) und körperlichen Untersuchung eine Reihe von Labortests und Untersuchungen mit bildgebenden Verfahren (u. a. Ultraschall, Computer-Tomografie), ggf. auch eine endoskopische Untersuchung (Spiegelung) sowie Entnahme und Untersuchung von Lebergewebe (Biopsie).9

Behandlung

Behandlungsziel bei chronischer Lebererkrankung ist es, das Fortschreiten aufzuhalten und Komplikationen zu vermeiden. Dazu gehört, zugrunde liegende Ursachen möglichst zu beseitigen (z. B. Alkoholabstinenz bei Alkoholmissbrauch) bzw. Grunderkrankungen (z. B. Virushepatitis) zu behandeln.9

Verminderte Thrombopoetinproduktion bei CLD

Entstehung und Ursachen für eine Thrombozytopenie bei chronischer Lebererkrankung sind vielfältig. Sie lassen sich grob unterteilen in

  • verminderte Produktion und
  • vermehrten Abbau5,6,7

Eine verringerte Plättchenproduktionsrate bei chronischer Lebererkrankung wird in erster Linie verursacht durch eine erniedrigte Konzentration des Wachstumshormons Thrombopoetin (TPO). Dieses wird vorwiegend in der Leber gebildet und ist daher bei Schädigung der Leberzellen eingeschränkt verfügbar. Es reguliert die Produktion (Thrombopoese) sowie die Reifung von Thrombozyten im Knochenmark. Somit hat eine verminderte TPO-Konzentration zur Folge, dass weniger Plättchen gebildet werden. Beobachtungen bei lebertransplantierten Patienten zeigen, dass die Wiederherstellung funktionsfähiger Leberzellen sowohl zu einer Steigerung der TPO-Spiegel als auch der Plättchenzahlen führt.5,6,7

Weitere Erklärung für die verminderte Thrombozytenproduktion bei chronischer Lebererkrankung ist eine direkte Unterdrückung der Knochenmarkfunktion (Myelosuppression), beispielsweise infolge von Alkoholmissbrauch, unbehandelten Virus- (z. B. Hepatitis C) oder anderen Infektionen, Medikamenten oder Mangelernährung.5,6,7

Zweite bedeutende Ursache für eine Thrombozytopenie bei chronischer Lebererkrankung ist ein vermehrter Abbau von im Blutkreislauf zirkulierenden Plättchen. Dies liegt zum einen an der vergrößerten Milz, in der Thrombozyten aus dem Verkehr gezogen und abgebaut werden. Die Milzvergrößerung ist die Folge eines erhöhten Drucks in der Pfortader (portale Hypertension). Bei chronischer Lebererkrankung aufgrund einer Zirrhose oder Autoimmunerkrankung werden aber auch über verschiedene immunologische Mechanismen vermehrt Plättchen zerstört. Dabei spielen häufig sog. Autoantikörper eine Rolle, die gegen Thrombozyten gerichtet sind.5,6,7

Häufigkeit der Thrombozytopenie bei CLD

Für die Häufigkeit (Prävalenz) einer Thrombozytopenie bei chronischer Lebererkrankung gibt es keine systematisch erfassten Daten. Die Zahlen schwanken in Abhängigkeit von verschiedenen Faktoren wie Patientengruppe, verwendete Definition sowie Art und Schweregrad der zugrunde liegenden Lebererkrankungen.2

Bei Patienten mit Leberzirrhose kommt eine Thrombozytopenie um ein Vielfaches häufiger vor als bei Patienten ohne Zirrhose: Daten aus den USA zufolge waren rund 6 % der Patienten ohne Zirrhose und 64 % mit Zirrhose davon betroffen.7,8,13 Andere Untersuchungen ergaben bei Zirrhose-Patienten eine Häufigkeit von bis zu 76 %.14

Symptome der Thrombozytopenie bei CLD

Eine ausgeprägte Thrombozytopenie ist charakterisiert durch Blutungszeichen an Haut und Schleimhäuten. Typisch sind etwa punktförmige Blutungen (Petechien) vorwiegend an den Beinen, Nasenbluten (Epistaxis), Zahnfleischbluten, Neigung zu Blutergüssen (Hämatome) sowie bei Frauen verstärkte Menstuationsblutungen oder Zwischenblutungen.2

Patienten mit Thrombozytopenie haben ein erhöhtes Risiko für Blutungskomplikationen in Zusammenhang mit diagnostischen (z. B. Endoskopie, Leberbiopsie) oder Operationen. Gerade bei Patienten mit Leberzirrhose sind aufgrund dieser Erkrankung relativ häufig solche Eingriffe notwendig.6

Eine Thrombozytopenie kann der erste auffällige Laborbefund sein, der eine Leberfunktionsstörung ankündigt. Ihr Ausmaß steht sowohl in Zusammenhang mit dem Schweregrad der Lebererkrankung als auch mit dem langfristigen Krankheitsverlauf.6

Verlauf der Thrombozytopenie bei CLD

Der Verlauf einer Thrombozytopenie bei chronischer Lebererkrankung ist abhängig von Art, Ursache und Verlauf der zugrunde liegenden Lebererkrankung sowie von ggf. vorhandenen Begleiterkrankungen. Mit zunehmendem Alter steigt das Risiko für schwere und lebensbedrohliche Blutungen, da die Elastizität der Gefäße abnimmt. Begleiterkrankungen wie Bluthochdruck, Sepsis oder weitere Gerinnungsstörungen können das Risiko zusätzlich erhöhen. Ähnliches gilt für blutgerinnungshemmende Medikamente (sog. Thrombozytenaggregationshemmer und Antikoagulanzien).2

Diagnose der Thrombozytopenie bei CLD

Die Diagnose einer Thrombozytopenie wird anhand einer Blutuntersuchung gestellt, bei der die Blutzellen gezählt werden (Blutbild). Weitere Untersuchungen geben Aufschluss über die Ursache, sofern diese nicht bereits bekannt ist.2

Eine Thrombozytopenie ist zumeist definiert als eine Plättchenzahl von weniger als 150.000 Zellen pro Mikroliter (µl) Blut. Häufig wird sie noch in unterschiedliche Schweregrade eingeteilt, entweder anhand der Thrombozytenzahl oder hinsichtlich der Art und Schwere von auftretenden Blutungen. Diese Einteilungen sind jedoch nicht überall einheitlich.2,6,7

Bei Vorliegen einer chronischen Lebererkrankung ist die Thrombozytopenie nur eines von mehreren auffälligen Laborbefunden und Symptomen. Sie ist dann in der Regel Anzeichen für einen erhöhten Blutdruck in der Pfortader (portale Hypertension)6 wie auch für eine Milzvergrößerung (Splenomegalie)9. Bei Patienten mit Zirrhose liefert das Ausmaß der Thrombozytopenie bereits früh Hinweise auf den weiteren Verlauf und Ausgang (Prognose) der Erkrankung.6,7,15

Behandlungsmöglichkeiten der Thrombozytopenie bei CLD

Die Behandlung einer Thrombozytopenie bei chronischer Lebererkrankung orientiert sich an Entstehung und Schweregrad bzw. Art und Ursache der zugrunde liegenden Lebererkrankung sowie individuellen Besonderheiten und Risikofaktoren beim Patienten (z. B. Begleiterkrankungen, Medikamente).2

Nicht immer muss die Thrombozytopenie behandelt werden. Leichtere Ausprägungen (> 75.000 - 150.000/µl) sind im Allgemeinen nicht behandlungsbedürftig. Blutbild und Leberfunktion sollten jedoch regelmäßig kontrolliert werden. Bei mittelgradiger (im Bereich von 50.000 – 100.000/µl) bis schwerer (< 50.000/µl) Thrombozytopenie ist vor chirurgischen Eingriffen und bei Blutungen eine Behandlung erforderlich. Abhängig vom Blutungsrisiko sollten die Thrombozytenzahlen dabei auf Werte von mindestens 50.000 – 100.000 pro µl angehoben werden.6,8

Es gibt im Wesentlichen zwei Möglichkeiten, die Thrombozytenzahl vor einem geplanten Eingriff gezielt anzuheben: über eine Thrombozytentransfusion oder mit Medikamenten, den sog. Thrombopoetin-Rezeptor-Agonisten.2,6

  • Thrombopoetin-Rezeptor-Agonisten (TPO-RA) haben einen direkten Einfluss auf die Bildung von Thrombozyten bzw. deren Vorstufen, indem sie die Wirkung des körpereigenen (endogenen) Hormons Thrombopoetin (TPO) nachahmen. Zwei neuere Vertreter dieser Wirkstoffklasse wurden aufgrund ihres fortschrittlichen Sicherheits- und Wirksamkeitsprofils als erste TPO-RA für dieses Anwendungsgebiet zugelassen. Sie werden in Tablettenform eingenommen und ermöglichen auch über einen längeren Zeitraum anhaltend angehobene Plättchenzahlen, um geplante Eingriffe sicher durchführen zu können.2,6,8
  • Eine andere Maßnahme ist die Transfusion von Spenderthrombozyten. Zwar ermöglicht sie es, die Thrombozytenzahlen kurzfristig sehr rasch anzuheben, jedoch ist sie mit einer Reihe von Risiken (z. B. Überempfindlichkeitsreaktionen, Fieber, Infektionen) sowie logistischen Schwierigkeiten (Überwachung des Patienten in einer Klinik/einem Zentrum, zeitliche Verfügbarkeit von geeigneter Thrombozytenkonzentrate, Terminplanung, Lagerung und Haltbarkeit der Thrombozytenkonzentrate) verbunden.2,6,16

Glossar

Erklärung der wichtigsten Fachbegriffe mit Bezug auf Thrombozytopenie.

  1. Matzdorff A, Eberl W, Kiefel V et al. Onkopedia Leitlinie Immunthrombozytopenie (ITP). Stand: März 2021. Online verfügbar unter: https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/immunthrombozytopenie-itp/@@view/html/index.html. Letzter Zugriff am 22. März 2021
  2. Kreuzer K-A, Gattermann N, Gebhart J et al. Onkopedia Leitlinie Thrombozytopenie. Stand: Aug. 2019. Online verfügbar unter: https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/thrombozytopenien/@@guideline/html/index.html. Letzter Zugriff: am 2. Februar 2021
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